ביטוח בריאות בישראל: שלוש השכבות, ומתי צריך את הבאה
חלק מהקישורים בעמוד מפנים לחברות פיננסיות, והאתר עשוי להיות מתוגמל על פניות דרכם.
לכל תושב בישראל יש ביטוח בריאות - סל הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, דרך קופת החולים. מעליו יושבות שתי שכבות בבחירה: השב"ן של הקופה, והפוליסה הפרטית מחברת ביטוח. רוב הבלבול בנושא נובע מזה ששלושתן נקראות "ביטוח בריאות" ומבטיחות דברים דומים. המדריך הזה מסדר את השכבות: מה כל אחת מכסה, מתי מגיע הרגע לעבור לבאה - ומי מהחברות עומדת בראש מדד השירות של הרגולטור, שהוא הנתון היחיד על החברות שלא מגיע מהן. תעריפים לא תמצאו כאן, כי אין מחירון - בסוף העמוד מוסבר איפה כן רואים אותם.
בקצרה: ביטוח בריאות בישראל
- •שלוש שכבות: סל הבריאות (לכולם, לפי חוק) - שב"ן של הקופה (בבחירה) - פוליסה פרטית (בבחירה)
- •ארבע קופות חולים: כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית - הסל זהה בכולן, השב"ן שונה לפי תקנון
- •הפוליסה הפרטית נבנית על השב"ן: שכבת-בסיס לאירועים הגדולים, ומעליה ניתוחים בישראל בשלושה מסלולים
- •במדד השירות בענף: בראש תשלום התביעות AIG (92 מול ממוצע 81), ובראש הציון הכולל ביטוח ישיר (85 מול 80)
שלוש שכבות ביטוח בריאות בישראל
שכבה 1: סל הבריאות - לכל תושב, לפי חוק
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנכנס לתוקף בינואר 1995, מבטיח לכל תושב סל שירותים אחיד דרך קופת החולים שבחר: רופאי משפחה ומומחים, בדיקות, אשפוז, ניתוחים, ותרופות שבסל. המימון - מס בריאות שנגבה עם ביטוח לאומי. הסל זהה בארבע הקופות; מה ששונה הוא הרופאים, המרפאות והתורים. את הסל אי אפשר לבטל, ומעבר בין קופות פתוח לכולם.
שכבה 2: השב"ן - הביטוח המשלים של הקופה
כל קופה מוכרת "שירותי בריאות נוספים" בשתי רמות - למשל כללית מושלם ופלטינום, מכבי זהב ושלי - בדמי חבר חודשיים לפי גיל. מה כלול כתוב בתקנון הקופה, והוא מסמך ציבורי: ניתוחים פרטיים אצל מנתחי ההסדר של הקופה, ייעוצים, רפואה משלימה, הנחות בשיניים ובאופטיקה, ולעיתים תרופות שאינן בסל. השב"ן אינו פוליסת ביטוח אלא תוכנית של הקופה, ואין בו הצהרת בריאות - כל חבר קופה יכול להצטרף. מה כולל השב"ן ←
שכבה 3: הפוליסה הפרטית
חוזה עם חברת ביטוח, שמאז אוקטובר 2023 נמכר בסדר קבוע: קודם פוליסת-בסיס אחידה לאירועים הגדולים - השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים בחו"ל - ורק מעליה ניתוחים בישראל, באחד משלושה מסלולים (משלים שב"ן עם או בלי השתתפות עצמית, או מהשקל הראשון), ושכבות בבחירה. כאן יש הצהרת בריאות, החרגות ותקופת אכשרה - ולכן קונים לפני שיש מה להצהיר. מה קונים בפוליסה הפרטית ←
השוואת שכבות הביטוח
אין "עלות חודשית" אחת שאפשר לנקוב בה לשב"ן ולפרטי: דמי השב"ן כתובים בתקנון כל קופה לפי גיל, והפרמיה הפרטית נקבעת בהצעה. מה שכן אפשר להשוות הוא מה כל שכבה נותנת:
| שירות | סל הבריאות | שב"ן קופה | פוליסה פרטית |
|---|---|---|---|
| ניתוח דחוף ואשפוז | כן | כן | כן |
| ניתוח אלקטיבי במועד שבחרתם | לפי תור | אצל מנתחי ההסדר של הקופה | כן - אצל מנתח שבחרתם |
| בחירת מנתח | לא | מרשימת ההסדר | כן, גם מחוץ להסדר (החזר עד תקרה) |
| תרופות מחוץ לסל | לא | חלקי, לפי התקנון | כן - בשכבת-הבסיס, עד תקרה |
| השתלות וניתוחים בחו"ל | לא | מוגבל | כן - בשכבת-הבסיס |
| ייעוצים, בדיקות ואבחון מהיר | לפי תור | חלקי | בשכבת האמבולטורי, בבחירה |
| איך משלמים | מס בריאות דרך ביטוח לאומי | דמי חבר חודשיים לקופה, לפי גיל | פרמיה לפי גיל, מסלול, שכבות והצהרת בריאות |
מתי עוברים לשכבה הבאה?
סל ← שב"ן
כמעט תמיד. השב"ן הוא הדרך הזולה ביותר לניתוחים פרטיים אצל מנתחי ההסדר, לרפואה משלימה ולהנחות - ומאז 2024 הפוליסה הפרטית נבנית עליו.
שב"ן ← פוליסה פרטית
כשרוצים מנתח שאינו בהסדר הקופה, כיסוי לתרופות מחוץ לסל ולהשתלות בחו"ל, או אישור ניתוח שאינו תלוי בקופה. וכשאין ביטוח קבוצתי מהעבודה שכבר נותן את זה.
פרטי ← שכבות נוספות
אמבולטורי למי שרוצה בדיקות וייעוצים בלי תור; מחלות קשות למי שרוצה סכום חד-פעמי באבחנה; רפואה משלימה ושיניים - רק אם השב"ן לא מכסה.
ומה שמשנה את החישוב לכולם: ביטוח קבוצתי מהעבודה. מי שיש לו כזה בודק בהר הביטוח מה הוא כבר מכסה לפני שקונה פוליסה פרטית - כפל ביטוח בבריאות הוא הבזבוז השכיח ביותר. כפל ביטוחי בריאות ←
מי בראש - מה שנמדד על חברות הביטוח
תיאורים כמו "שירות תביעות מהיר" או "אטרקטיבית לצעירים" לצד שם חברה אינם נתון שנמדד. מה שכן נמדד: רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון בודקת מדי שנה את 8 החברות בענף הבריאות באותה אמת-מידה. סידרתי את 5 הראשונות לפי תשלום התביעות המשוקלל: הרשות בונה אותו מחלק התביעות ששולם וממהירות הטיפול, ונותנת לו את המשקל הגבוה ביותר במדד. בסולם עד 100, ובסוגריים ההפרש מממוצע השוק:
| חברה | תשלום תביעות (משוקלל) | תביעות ששולמו | מהירות טיפול | ציון כולל (מקום) |
|---|---|---|---|---|
| AIG ביטוח בריאות ב-AIG | 92 (+11) הגבוה בענף | 85 (+5) | 99 (+17) | 81 (+1) מקום 3 מתוך 8, בשוויון אותו ציון גם להראל, איילון והפניקס |
| ביטוח ישיר | 87 (+6) | 86 (+6) | 87 (+5) | 85 (+5) מקום 1 מתוך 8 הגבוה בענף בציון הכולל |
| איילון | 85 (+4) | 83 (+3) | 87 (+5) | 81 (+1) מקום 3 מתוך 8, בשוויון אותו ציון גם להראל, AIG והפניקס |
| הראל | 83 (+2) | 85 (+5) | 81 (-1) | 81 (+1) מקום 3 מתוך 8, בשוויון אותו ציון גם ל-AIG, איילון והפניקס |
| כלל | 81 (כמו הממוצע) | 76 (-4) | 86 (+4) | 82 (+2) מקום 2 מתוך 8 |
| ממוצע השוק | 81 | 80 | 82 | 80 |
בתשלום התביעות המשוקלל, שלפיו מסודרת הטבלה, עומדת בראש AIG (92 מול 81). הציון הכולל בענף נע מ-74 (מגדל) ועד 85 (ביטוח ישיר). בשיעור תשלום התביעות מובילה ביטוח ישיר (86 מול 80), ובמהירות הטיפול AIG (99 מול 82) - כל רכיב עונה אחרת על השאלה "מי הכי טובה". את הפירוק לכל חברה כתבתי בעמוד ביטוח בריאות מומלץ. המדד אינו מודד מחיר ולא היקף כיסוי.
איפה כן רואים מחירים
שלושה מקומות, ואף אחד מהם אינו טבלה באתר: דמי השב"ן - בתקנון ובאתר של כל קופה, לפי גיל; הפרמיה של הפוליסות האחידות - במחשבון התעריפים של רשות שוק ההון, חברה מול חברה לגיל שלכם; ושאר השכבות - בהצעה. טווחים כלליים לפי גיל, למשפחה ולילד אינם מבוססים על מקור אותם - אף אחד מהם לא נמדד על פוליסה אמיתית.